退院前カンファレンス 家族が聞くこと5分類｜質問文例12本と準備手順

退院前カンファレンスで家族が聞くことは5分類｜帰った翌日に困る順で聞く#

この5つの中で、3番の急変時は聞き忘れやすいと言われます。病気の説明は病院が必ずしてくれますが、「夜中に熱が出たらどこへかけるか」は、家族が聞かないと説明が抜けることがあります。

退院前カンファレンスとは｜誰が集まり、何を決める場なのか#

退院前カンファレンスは、退院後の生活を支える人たちが、退院前に、原則として一度、同じ部屋に集まる打ち合わせです。病室や面談室で行われ、短い時間で終わることがあります。

集まる顔ぶれはおおむね次のとおりです。

• 病院側: 主治医、病棟看護師、退院調整の看護師や医療ソーシャルワーカー、リハビリ職、薬剤師、管理栄養士
• 在宅側: かかりつけ医(訪問診療医)、訪問看護師、ケアマネジャー、福祉用具の担当者、訪問介護やデイサービスの職員
• 本人と家族

流れは「報告→質問」の2部構成になることが多いです。前半で医師が治療の経過、看護師が病棟での様子と処置、リハビリ職が動作と介助方法を報告し、後半で家族と在宅側が質問します。つまり、家族の持ち時間は後半になることが多いです。

短い会で終わり、あとから「あれも聞けばよかった」と思う家族は少なくないと聞きます。報告を聞いているうちに時間が溶けます。だから紙が要ります。

退院の相談は、家族が思うより早く始まっている#

病院側の仕組みを知っておくと、動く時期が変わります。診療報酬の入退院支援加算では、退院支援の体制を厚くしている病院は入院後3日以内、もう一段の区分では7日以内に「退院が難しくなりそうな患者」を選び出すこととされています(令和6年度診療報酬改定の基準による)。

つまり、入院して1週間のうちに、病院の中では退院の検討が始まっています。「まだ退院の話は早い」と家族が思っている間に、相談の窓はすでに開いています。入院中に医療相談室(地域連携室)へ自分から声をかけて構いません。

さらに、病院と在宅側が一緒に本人と家族へ説明・指導し、文書で情報提供した場合に算定できる報酬(退院時共同指導料)は、原則として入院中1回です(末期の悪性腫瘍など一定の疾病等では2回まで算定できます)。ケアマネジャー側にも、カンファレンスに出たかどうかで単位数が変わる退院・退所加算があります。この場が原則一度で、関係者が全員そろう理由はここにあります。

なぜ急変時とお金を先に聞くのか｜順番を変えると家で詰む#

手順を並べるだけでは足りないので、理由を書きます。

病気の説明は、聞かなくても病院からされます。リハビリの状況も報告されます。一方で、急変時の判断とお金は、家族が聞かない限り「家庭の事情」として扱われ、説明から外れやすい領域です。しかもこの2つは、失敗したときの傷が深い。夜の判断を誤れば本人の体に跳ね返り、お金の見通しを誤れば介護そのものが続かなくなります。

もう一つ理由があります。急変時とお金の答えは、ほかの質問の答えを変えます。「夜間はまず訪問看護へ」と決まれば訪問看護の回数が必要になり、「窓口負担はここまで」と分かれば使うサービスの量が決まります。先に骨を決めてから、肉付けの質問をする。これが順番の理由です。

同じ心配でも、下のほうが答えが返ってきます。「大丈夫ですか」は、相手が「大丈夫です」と答えて終われる質問です。条件を先に出すと、相手は条件に合う案を出すしかなくなります。

家族としての経験も一つだけ書きます。肺がんの義理の父について、義理の母は本人のしんどさを考えて一度は入院を決めていました。私が自宅でも介護できる見通しと介護保険の使い方を伝えたことで、最期まで自宅で過ごす選択に変わりました。知識の差ではなく、情報が届いたかどうかの差だったと思っています。 カンファレンスは、その情報が家族に届く場でもあります。この先の深い話は、noteや入口記事に置いています。

そのまま読める質問文例12本｜印刷して持っていく#

場面ごとに1本ずつコピーして使ってください。全部聞く必要はありません。上の5分類から、自分の家に効くものを5〜6本だけ選びます。

12本目を入れているのには理由があります。家族の前では遠慮して言わないことを、本人は夜勤帯の看護師や入浴を手伝った職員に話していることがあります。病棟のスタッフは、家族が知らない本人の言葉を持っています。

退院前カンファレンスの準備7手順｜1週間前から当日まで#

1. 1週間前: 病院の医療相談室(地域連携室)に電話し、カンファレンスの予定と日時を確認する。まだ決まっていなければ「参加したい」と伝える
2. 1週間前: 介護保険の申請状況を確認する。未申請なら市区町村の窓口か病院の相談室で申請の相談をする(結果は原則30日以内)
3. 5日前: 家の写真を5枚撮る。玄関、廊下、トイレ、浴室、寝る部屋。段差と通路の幅が写るように撮る
4. 3日前: 家族の都合を1枚に書く。誰が何曜日の何時なら家にいられるか。できないことを正直に書く
5. 2日前: 本人に「家でどう過ごしたいか」を聞く。無理に決めさせず、出てきた言葉をそのまま書き留める
6. 前日: 質問を5〜6本に絞って紙に書く。優先順位の高いものを上に並べる
7. 当日: メモ係を決める。質問する人と書く人を分けると取りこぼしが減る。終わる前に「次は誰に連絡すればいいか」を必ず確認する

当日の持ち物と事前整理は、この8項目で足ります。

職員向け｜家族が黙る3場面と、職員が先に言うべきこと#

ここは職員とケアマネジャー向けです。家族が質問しないのは、納得したからではありません。たいてい次の3つです。

1. 専門用語が分からないが、聞き返すと話を止めてしまうと思っている
2. 「家で見られますか」に「無理です」と答えたら、見捨てられると思っている
3. 質問が思いつかない。何を知らないのかが分からない

だから職員が先に言葉にします。

「できない」と言える場にすることが、カンファレンスの実務だと考えています。家族が全部を抱えた在宅介護は、長続きしにくいと言われます。

職員側で押さえるのは4点です。①薬と処置を家で誰がやるかを名前で確定する ②夜間休日の連絡先を紙で渡す ③次の受診日と移動手段を決める ④退院日にベッドや手すりが届く段取りを確認する。この4つが埋まっていれば、帰宅初日は回ります。

退院後1か月で効いてくるお金と手続きの早見表#

令和6年度改定後の制度に基づく説明です。自己負担の割合(1〜3割)や所得で金額は変わるため、必ず市区町村の介護保険担当窓口と病院の医療相談室で確認してください。

住宅改修の20万円は、手すりの取り付けや段差の解消など決められた工事に使え、そのうち1〜3割が自己負担です。原則は1人1回ですが、要介護度が3段階上がった場合や引っ越した場合は、改めて使えます。入浴や排泄に使う特定福祉用具の購入費は、4月1日から翌年3月31日までの1年度あたり10万円までです。ベッドや車いすは購入ではなくレンタル(福祉用具貸与)が基本で、こちらは毎月の利用料になります。

医療費は、マイナ保険証でオンライン資格確認を受け、限度額情報の提供に同意すれば、窓口の支払いが最初から高額療養費の自己負担限度額までになります。事前の認定証の申請は原則不要ですが、オンライン資格確認を導入していない医療機関などでは、従来どおり申請が必要です。

退院日に合わせて、手すり・歩行器・ベッドを一式そろえる必要が出ることもあります。介護保険で借りられるもの、買うもの、自費で買ったほうが早いものは分かれます。買い物の前にケアマネジャーへ「これは保険で借りられますか」と聞くと、費用が変わることがあります。

つまずきやすい注意点4つ#

残りの3つです。

1. 退院日が前倒しになることがある。病院の都合で数日早まる連絡が入ることもある。ベッドの搬入や初回訪問は「前倒しの可能性あり」で押さえる
2. 「できます」は病院の環境での話。手すり付きの病院のトイレで自立していても、家の狭い廊下や段差では別です。家の写真を見せて判断してもらう
3. 延命や余命の判断をこの場で決めようとしない。治療方針や医療的な判断は主治医・かかりつけ医に確認し、家族で話す時間は別にとる

本人の希望を聞く場面では、「どこで、どう過ごしたいか」までで止めて構いません。何を望むかは、暮らしながら変わります。

関連記事として、入院や介護が始まるとお金の出し入れで止まる場面が増えます。「親の口座凍結を防ぐ｜認知症になる前にやること7手順と費用比較」も合わせて読んでおくと、退院後の手続きが軽くなります。

よくある質問#

まとめ#

出典#