腰痛で辞める前に受診して記録を残す理由。労災と傷病手当金の分かれ道

腰痛の制度は、仕事が原因かどうかで入り口が分かれる#

まず、全体の地図です。腰痛で休んだり辞めたりするとき、お金の面で関わりそうな制度は大きく2つあります。

協会けんぽの案内には、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)は傷病手当金の対象外、と書かれています。労災に当たらないとなった場合の扱いは、加入先の健康保険に確認してください。

だから最初の分かれ道は「この腰痛は、仕事が原因と言えるのか」です。ただ、これを決めるのは自分でも、職場でも、私でもありません。労災なら労働基準監督署、傷病手当金なら健康保険の側が決めます。

労災になる腰痛、ならない腰痛#

厚生労働省のリーフレットは、腰痛の労災の考え方を2つに分けています。

1つめは、仕事中の突発的な出来事で腰に強い力がかかった腰痛です。たとえば、重い物を運ぶ途中で転んだ、2人で担いでいた荷物から片方が手を離した、といった場面があげられています。

2つめは、突発的な出来事はないけれど、腰に負担がかかる仕事を続けて出た腰痛です。リーフレットには、約20kg以上の重い物を繰り返し中腰で扱う仕事に約3か月以上ついたことによる筋肉の疲労が原因の腰痛が、補償の対象になると書かれています。

ここで、介護の現場の人がいちばん気になるところ。ぎっくり腰はどうなるか。

リーフレットには、いわゆる「ぎっくり腰」(病名は「急性腰痛症」など)は、日常的な動作の中で出るので、仕事中に出てもただちに労災補償の対象にはならない、とあります。ただし、発症したときの動作や姿勢の異常さなどから、腰へ強い力がかかったと認められれば、対象になることもある、とも書かれています。

つまり「介護の仕事だから労災」でも「ぎっくり腰だから無理」でもありません。災害性の原因があったか、発症時の動作や姿勢に異常性があったか、というところが見られます。

もう1つ。持病がある人です。椎間板ヘルニアなどの既往症や基礎疾患があって、仕事で再発したり重くなったりした場合、労災の対象になるのは、前の状態に回復させるための治療に限る、とリーフレットは書いています。

労災で出る給付#

労災が認められた場合の給付も、厚生労働省の案内に沿って見ておきます。

療養のための給付は「必要な療養の給付」です。働けなくて賃金が出ないときの休業の給付は、休業4日目から、1日につき給付基礎日額の60%。これとは別に、休業特別支給金として20%が上乗せされます。

請求の期限にも決まりがあります。療養の費用は払った日ごと、休業の給付は賃金を受けない日ごとに請求権が生まれ、その翌日から2年です。

労災の請求書には事業主の証明欄があります。リーフレットには、会社が証明を拒んだ場合でも労災の請求はできる、とあります。困ったら、最寄りの労働基準監督署に相談できます。

仕事以外の腰痛なら、傷病手当金を見る#

労災に当たらない腰痛で働けなくなったときは、健康保険の傷病手当金が候補になります。協会けんぽの案内では、次の4つがそろったときだけが対象です。

1. 業務外の病気やケガの療養のための休業であること
2. 仕事に就くことができないこと
3. 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
4. 休んだ期間について給与の支払いがないこと

2つめの「仕事に就けない」は、今までしてきた仕事ができない状態のことです。働けるかどうかは、医師の意見と仕事の内容を合わせて判断される、と協会けんぽは書いています。

待期は、休み始めてから連続して3日間。有給休暇や公休日も数えます。連続して2日休んで3日目に出勤すると、待期は成立しません。支給は4日目からで、期間は支給を開始した日から通算で1年6か月です。

金額は、標準報酬月額という仕組みで人によって違います。ここでは計算しません。

辞めたあとも続けられるのは、条件がそろった人だけ#

ここが、この記事でいちばん伝えたい線です。

退職すると健康保険の資格がなくなります。それでも傷病手当金を続けて受けられる仕組みが「資格喪失後の継続給付」です。協会けんぽの案内では、条件はこうなっています。

加入期間には、任意継続の期間や国民健康保険の期間は含まれません。

「受けられる状態」とは、さきほどの4つのうち、業務外・仕事に就けない・4日以上休んだ、の3つを満たしている状態のことです。これらを、資格を失う日の前日の時点で満たしているかどうかが見られます。

そして、見落としやすい一文があります。会社を辞めたあとに続けて受ける手当の話です。一度仕事に就けるような状態になると、そのあとまた就けなくなっても、傷病手当金は出ません。

退職日に出勤した場合の扱いも、協会けんぽのよくある質問に載っています。出勤すると、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払えない、とのことです。引き継ぎのために最後の日だけ出る、という段取りは、ここに引っかかります。

ここ、地味に大事。辞める日の決め方で、あとから使えるかどうかが変わるからです。

受診のとき、記録に残しておきたいこと#

痛みが続いているなら、辞める日が決まる前に、医療機関で診てもらってください。診断をして意見を書くのは医師の仕事です。働けるかどうかの最終的な判断は、医師の意見をふまえて、加入している健康保険がします。私は医師ではないので、病名や治療のことは書けません。

ここでは、受診のとき自分でできる準備だけを書きます。

1. 痛みが始まった日と、そのとき何をしていたかをメモする
2. 痛みが出る動作を、思い出せる範囲で書き出す
3. 仕事の内容(移乗の回数、夜勤の有無、立ち仕事の長さ)をメモにする
4. 診察で、症状と経過は事実のまま伝え、仕事との関係をどう見ているか、医師に聞く
5. 休むことになりそうなら、傷病手当金の申請書に医師の記入欄があることを伝える

診察で話すときの言い方と、聞きたいことの一例です。自分に起きたことだけを、起きた順にそのまま伝えます。原因は決めつけません。時刻や日付は説明のための例です。

メモは、あとで労働基準監督署や健康保険に相談するときにも使えます。申請書は、被保険者本人、事業主、主治医がそれぞれ記入する形だと、協会けんぽが案内しています。

なぜこの順番で見るのか#

最後に、ケアマネ・相談員としての私の見方を書きます。腰の話を考えるときは、「どの制度か」より先に「いつから、何で、記録があるか」を確かめる順番がいいと考えています。

理由は、痛みがいつ・何で始まったかが分かっていないと、どの窓口に何を話せばいいのか決めにくいと、私が考えるからです。これは資料に書いてあることではなく、私の見方です。記録がなくても、相談はできます。

もう1つ。辞めるかどうかは、制度の条件だけで決めなくていいと私は考えています。この記事では、辞めることを勧めも止めもしません。ただ、辞める前に医療機関で診てもらうかどうかは、あとの選択肢を残せるかどうかの話です。

調べきれなかったこともあります。健康保険組合や共済組合の細かい扱い、退職後の医療費や保険料の話は、今回の資料に入っていません。加入先に直接聞いてください。

よくある質問#

出典#